СОВРЕМЕННЫЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АКНЕ. |
Интерес дерматологов и косметологов к проблеме
акне обусловлен разнообразием клинических
проявлений заболевания, наиболее
распространенных у подростков, лиц молодого
возраста и старше 30 лет. Косметические проблемы
в значительной мере усугубляют
социально-психологические, межличностные
отношения у большинства пациентов, нередко
вызывая тревогу, депрессию, снижение качества
жизни. |
Акне – полиморфное мультифакториальное
заболевание волосяных фолликулов и сальных
желез, возникающее в результате гиперпродукции
сальных желез, фолликулярного гиперкератоза,
воспаления, дисбаланса липидов, некоторых
половых стероидных гормонов и генетической
предрасположенности. |
Сложная роль генетических факторов остается
предметом изучения, однако важную, если не
основную, играет генетически детерминированный
тип секреции сальных желез в период полового
созревания. |
Секреция кожного сала и величина сальных желез
стимулируется свободным тестостероном,
тестикулярного или овариального происхождения,
дегидроэпиандростероном и андростендионом
надпочечникового происхождения. Таким же
эффектом прогестерон – предшественник
тестостерона, эстрогенов и
адренокортикостероидов. Прогестерон усиливает
секрецию сальных желез за счет андрогенной и
антиэстрогенной активности. Этим фактом
объясняется повышение салоотделения и появление
акне-элементов перед менструацией у женщин.
Нарушение гормонального равновесия у пациентов с
акне можно выразить следующим соотношением:
андрогены/эстрогены. При этом всякое уменьшение
знаменателя или увеличение числителя означает
клиническое проявление акне. |
Кроме андрогенной стимуляции у большинства
пациентов дебют акне сопровождается
гиперкератинизацией основания фолликула, что
приводит к закупорке роговыми чешуйками
фолликулярного протока и образованию
микрокомедона или клинически видимого закрытого
(белая головка) или открытого (черная головка)
комедона. В дальнейшем происходит повреждение и
разрыв протока, с последующим развитием
перифокального воспаления. |
Ретенционный гиперкератоз акроворонки фолликула
и гиперплазия фолликулярного эпителия являются
определяющими в развитии заболевания. Закупорка
протока сальной железы, ведет к полному
прекращению доступа воздуха, и создавшиеся
бескислородные условия создают условия для
размножения Propionibacterion acnes (P.acnes),
которые в норме обнаруживаются в сальных железах
и фолликулах. На коже также имеются
стафилококки, микрококки, грибы рода Candida и
Pytirosporum. При этом число колоний
микроорганизмов пропорционально выраженности
акне-элементов. Исход воспаления, равно как и
преобладание одного из патогенетических
факторов, во многом определяет разнообразие
клинических форм заболевания. |
Важным аспектом является участие P. acnes в
развитии воспаления: у больных вульгарными
угрями P. acnes размножаются и играют
ключевую роль в воспалительной фазе
заболевания. Помимо гидролиза кожного сала до
обладающих воспалительным действием свободных
жирных кислот, данные бактерии продуцируют
хемотаксические факторы, привлекающие
полиморфноядерные лейкоциты. Лейкоциты входят в
фолликул, поглощают P. acnes и высвобождают
гидролитические ферменты, которые разрушают
фолликулярный эпителий. Содержимое воспаленного
фолликула попадает в собственно кожу
(Straus,1993), вызывая воспаление и разрушение
ткани (Leyden,1995). Если для комедонов и
папуло-пустулезных элементов характерна высокая
обсемененность P. acnes, то при
узловато-кистозных высыпаниях их кол-во
минимальное. Образование конглобатных угрей,
вероятно, связано не столько с кол-вом
микроорганизмов, сколько с гиперреакцией
замедленного типа в дерме, и этим можно
объяснить хороший эффект от лечения
изотретиноином. |
Таким образом, генетическая предрасположенность,
андрогенная стимуляция, повышенное салоотделение
и фолликулярный гиперкератоз приводят к
закупорке протока сальной железы комедонами. В
результате размножения P. acnes и формирования
воспаления вокруг фолликула и сальной железы
образуются невоспалительные и воспалительные
акне-элементы (папула, пустула, узелок). В
зависимости от характера воспаления и
распространения патологического процесса в дерму
очаги могут уплотняться, инфильтрироваться или
абсцедировать с формированием кист, абсцессов,
что и обусловливает разнообразие клинических
проявлений заболевания. В процессе терапии или
самопроизвольного разрешения акне-элементов
остаются пятна, депигментированные рубчики,
гипертрофические или обезображивающие келоидные
рубцы. Поэтому своевременное назначение лечения
с учетом патогенеза и индивидуальных
особенностей развития заболевания позволяет
получить хорошие результаты у большинства
пациентов.
|
Только местное лечение может быть показано при
легких воспалительных или при легких и средней
тяжести невоспалительных угрей без образования
рубцов, а также в качестве дополнения к общей
терапии средней тяжести или тяжелых форм
вульгарных угрей. Современной медициной для
местного лечения применяются препараты четырех
групп: ретиноиды, антибиотики, бензоилпероксид
и азелаиновая кислота. |
Антибиотики для наружного лечения используются
при легких и среднетяжелых формах вульгарных
угрей. Основной механизм их действия при
местном применении заключается в уменьшении
количества микробной флоры на поверхности кожи и
в фолликулах. Антибиотики также обладают
противовоспалительным эффектом, подавляя
лейкоцитарный хемотаксис и снижая содержание
обладающих воспалительным действием свободных
жирных кислот в поверхностных жирах на 40-50%
(Cunliffe, 1993). |
Тетрациклин применяется в виде крема, геля,
раствора, мази с 1-3% содержанием препарата.
Клиндамицин - клиндамицин фосфат выпускается в
виде 1% геля и лосьона. Эритромицин -
выпускается во флаконах по 30 мл в виде порошка
и растворителя, содержащего 4% эритромицина,
1,2% ацетата цинка. Фузидиевая кислота - это
антибиотик для наружного применения, выпускается
в виде 2% крема. |
Ретиноиды. Основными препаратами для наружного
лечения акне, как и для системного, являются
ретиноиды (третиноин, изотретиноин - изомеры
ретиноевой кислоты). |
Третиноин, изотретиноин-13-цис-ретиноевая
кислота, которые выпускаются в виде раствора,
крема, мази с содержанием активного вещества в
концентрации от 0,01 до 0,1%. |
А с 1998 г. в арсенале дерматологов появился
новый синтетический ретиноид третьего поколения
– адапален, который относят к ретиноидам
третьего поколения. Адапален обладает
себостатическим, кератолитическим и
противовоспалительным действием и выпускается
под торговой маркой "Дифферин" в виде геля и
крема. Кератолитическое действие адапалена
основано на избирательном взаимодействии с
γ-ядерными
рецепторами кератиноцитов RAR-g (Retinoie Acid
Receptor — RAR), в результате чего нормализуются
процессы дифференцировки и десквамации
кератиноцитов в воронке сальной железы. Адапален
также предотвращает образование микрокомедонов
(антикомедогенное действие).
Противовоспалительное действие адапалена
обусловлено ингибированием (торможением):
миграции нейтрофилов в очаге воспаления при
формировании акне-элементов; цитокинов (маркеров
воспаления) — IL-1, IL-8, IL-12 посредством
связывания с TLR2-pецепторами (ТОЛ2-рецепторы)
моноцитов и блокирования участка API в
промоторной зоне клеток; арахидоновой кислоты,
участвующей в регуляции липидного обмена в коже. |
У адапалена более выраженные
противовоспалительные свойства и лучшая
переносимость, чем у третиноина (производное
ретиноевой кислоты). Лучшую переносимость
адапалена связывают с его селективным действием
на gamma-рецепторы кератиноцитов (тогда как
третиноин и изотретиноин воздействуют также на
a-рецепторы.
Кроме того, молекула адапалена химически
стабильна (не взаимодействует с кислородом), не
разрушается на свету в отличие от ретиноидов
первого поколения (третиноин и изотретиноин). |
Препарат Дифферин содержит 0,1% адапалена, в
виде крема или геля для наружного применения по
30 г в алюминиевой тубе. Показанием для его
назначения являются вульгарные угри.
|
Наружно. Легким прикосновением равномерно
наносить крем на пораженную поверхность
один раз в день перед сном на чистую сухую кожу,
избегая попадания крема в глаза и на губы.
Терапевтический эффект развивается после 4-8
недель лечения, стойкое улучшение после 3-х
месячного лечения. |
Поскольку препарат не взаимодействует с
кислородом и не разрушается под действием света,
его можно применять с другими местными и
системными препаратами для лечения угревой сыпи,
такими, как клиндамицина фосфат или бензоила
пероксид. |
В некоторых случаях из-за кратковременного
раздражения кожи может быть сокращено число
аппликаций или лечение приостановлено до
исчезновения признаков раздражения.
|
Повышенная чувствительность к одному из
ингредиентов препарата, беременность и грудное
вскармливание.
|
Избегать попадания крема в глаза и на слизистые
оболочки. |
Избегать прямых солнечных лучей, т.к. может
появиться легкое раздражение кожи. Лечение может
быть продолжено, если солнечная экспозиция
сведена к минимуму (использование солнцезащитных
очков и шляп). |
Не рекомендуется одновременное использование
косметических средств с подсушивающим или
раздражающим эффектом на кожу (например, духи
или спиртосодержащие средства). |
Адапален, наносимый на кожу вечером, можно
сочетать с препаратами для лечения угрей,
применяемыми утром. |
Длительность терапии определяется индивидуально,
но не менее 4 мес., а в поддерживающем режиме
рекомендуется более редкое применение ретиноидов
- от 1 до 3 раз в неделю на протяжении
нескольких месяцев, а возможно и лет. Все
ретиноиды для наружного применения снижают
количество комедонов на 60% и сочетаются с
местными и системными антибиотиками. |
С.А. Масюкова и соавт. сообщают об опыте
применения адапалена в терапии вульгарных угрей
(ВДВ №2, 2002г.).
|
Клиническую группу составили 86 пациентов:
преобладали женщины — 64, мужчин было — 22 в
возрасте от 15 до 24 лет. По клиническим формам
и степени тяжести акне комедональную форму
(легкой степени тяжести) имели 23 пациента,
папуло-пустулезную — 38 (15 легкой и 23 средней
формы тяжести); сочетание этих форм (комедональной
и папуло-пустулезной средней тяжести) у 25
пациентов. |
Препарат Дифферин назначался в виде монотерапии
49 пациентам (57%), в сочетании с системными
антибиотиками — 37 (43%), из них доксициклин в
курсовой дозе 2,0 г получили 6 больных,
вильпрафен в курсовой дозе 5,0—14 и юнидокс
солютаб в той же дозе — 15 пациентов. |
В процессе клинического наблюдения у пациентов
имелась слабо выраженная эритема — 18,
незначительная сухость — 12, шелушение и чувство
жжения у 9 больных. |
Оценка эффективности препарата: проводилась
ежемесячно на протяжении 3-х месяцев (3 визита).
Терапевтический эффект уже отмечался через 5—10
дней, клиническое выздоровление (полное
разрешение акне-элементов) у 21 пациента с
комедональной, а стойкое клиническое улучшение у
54 больных папуло-пустулезной формами акне. |
Бензоилпероксид (ОКСИ) обладает подсушивающим,
кератолитическим и бактериостатическим эффектом.
Бензоилпероксид применяется в концентрации от
2,5% до 20% в виде следующих лекарственных
форм: гель, крем, лосьон, мыло и жидкость. |
Механизм действия - нанесение препарата приводит
к образованию активных форм кислорода,
уменьшению синтеза свободных жирных кислот и
образованию микрокомедонов. Важным достоинством
препарата является подавление роста P. acnes
более чем на 90%, проявление активности в
отношении St. Epidemidis и Pitirosporum ovale,а
также снижение риска развития резистентности при
комбинировании его с наружными и системными
антибиотиками. |
Побочное действие - раздражающее действие на
кожу и явление дерматита обусловлено нанесением
высоких концентраций препарата, возможна
индивидуальная непереносимость, во избежание
которых необходимо начинать лечение с
минимальных концентраций бензоилпероксида и
определением к нему чувствительности. При
длительном применении может развиться
фоточувствительность за счет кератолитического
действия и истончения рогового слоя, в связи с
этим следует ограничить применение
бензоилпероксида в летний период. Препарат может
вызывать обесцвечивание одежды и волос, поэтому
его можно рекомендовать при гипертрихозе лица у
женщин. |
В настоящее время французской фирмой «Галдерма»
предложен препарат БАЗИРОН АС - гель для
наружного применения для лечения угрей.
СОСТАВ ПРЕПАРАТА: на 100 г геля |
-
Действующее вещество:
бензоила пероксид водный(эквивалентен
бензоила пероксиду безводному)
-
Базирон АС 5,0%
-
бензоила пероксид
водный 5,0 г.
|
Вспомогательные вещества: акрилат сополимер,
полоксамер 182, карбомер 940 (карбополь 980),
глицерин, динатрия эдетат, диоктил натрия
сульфосукцинат, пропиленгликоль, кремний
коллоидный безводный, натрия гидроксид, вода
очищенная. |
Данный препарат проявляет антимикробную
активность в отношении Propionibacterium acnes
и Staphylococcus epidermidis. Оказывает
кератолитическое действие, улучшает оксигенацию
тканей, подавляет продукцию кожного жира в
сальных железах.
|
Наружно. Легким прикосновением равномерно
наносить гель на пораженную поверхность один или
два раза в день (утром и вечером) на чистую
сухую кожу. |
Терапевтический эффект развивается после 4-х
недель лечения, стойкое.
|
Повышенная чувствительность к ингредиентам
препарата. |
Дети до 12 лет. Не рекомендуется применять
препарат во время беременности и грудного
вскармливания. |
Особенностью базирона является увлажняющий
комплекс, позволяющий предупреждать развитие
вышеуказанных осложнений.
|
Азелаиновая кислота (скинорен) - природная
дикарбоновая кислота - обладает антимикробным и
противоспалительным действием, нормализует
процессы кератинизации, блокирует 5-α -редуктазу
и превращение тестостерона в
5-дигидротестостерон. |
Механизм действия - ингибирует деление и
дифференцировку кератиноцитов стенки волосяного
фолликула, но не влияет па секрецию кожного
сала, тормозит развитие P. acnes и других
микроорганизмов, не зарегистрировано
резистентности микроорганизмов к препарату.
Противовоспалительный эффект обусловлен за счет
ингибирования метаболизма нейтрофилов, выработки
ими свободнорадикальных форм кислорода, основных
участников воспаления. Обладает антитирозиназной
активностью и превосходит по активности 2%
гидрохинон, поэтому возможно его назначение при
гиперпигментации кожи лица. |
Побочное действие раздражение кожи, эритема,
чувство жжение, которые проходят самостоятельно
в ходе лечения. Препарат не фоточувствителен,
безопасен, возможно применение при беременности
по показаниям. |
Препарат, в виде 20% крема, эффективен при
легких и средней тяжести воспалительных
формах вульгарных угрей. |
Скрыть доклад
|