ПРОТОКОЛ
заседания научного общества дерматовенерологов
Республики Татарстан

г. Казань										29 ноября 2007 г.

Повестка дня:

 I. Выступление доцента КГМУ В.Ю.Дядькина с докладом на тему: "Вульгарные угри. Современные методы лечения.".
II. "Аппаратная дерматокосметология: применение ультразвуковых технологий в дерматокосметологии." Сеанс мастер-класса. Врач-ординатор КГМУ М.В.Конькова.
III. Демонстрация больных врачом-ординатором КГМУ Э.З.Даутовой.

I.	С докладом на тему "Вульгарные угри. Современные методы лечения" выступил доцент кафедры дерматовенерологии КГМУ доцент В.Ю.Дядькин.

Современные методы лечения акне.

Интерес дерматологов  и косметологов к проблеме акне обусловлен разнообразием клинических проявлений заболевания, наиболее распространенных у подростков, лиц молодого возраста и старше 30 лет. Косметические проблемы в значительной мере усугубляют социально-психологические, межличностные отношения у большинства пациентов, нередко вызывая тревогу, депрессию, снижение качества жизни.
Акне – полиморфное мультифакториальное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, возникающее в результате гиперпродукции сальных желез, фолликулярного гиперкератоза, воспаления, дисбаланса липидов, некоторых половых стероидных гормонов и генетической предрасположенности. 
Сложная роль генетических факторов остается предметом изучения, однако важную, если не основную, играет генетически детерминированный тип секреции сальных желез в период полового созревания.
Секреция кожного сала и величина сальных желез стимулируется свободным тестостероном, тестикулярного или овариального происхождения, дегидроэпиандростероном  и андростендионом  надпочечникового происхождения. Таким же эффектом прогестерон – предшественник тестостерона, эстрогенов и адренокортикостероидов. Прогестерон усиливает секрецию сальных желез за счет андрогенной и антиэстрогенной активности. Этим фактом объясняется повышение салоотделения и появление акне-элементов перед менструацией у женщин. Нарушение гормонального равновесия у пациентов с акне можно выразить следующим соотношением: андрогены/эстрогены. При этом всякое уменьшение знаменателя или увеличение числителя означает клиническое проявление акне.
Кроме андрогенной стимуляции у большинства пациентов дебют акне сопровождается гиперкератинизацией основания фолликула, что приводит к закупорке роговыми чешуйками фолликулярного протока и образованию микрокомедона или клинически видимого закрытого (белая головка) или открытого (черная головка) комедона. В дальнейшем происходит повреждение и разрыв протока, с последующим развитием перифокального воспаления. 
Ретенционный гиперкератоз акроворонки фолликула и гиперплазия фолликулярного эпителия являются определяющими в развитии заболевания.  Закупорка протока сальной железы, ведет к полному прекращению доступа воздуха, и создавшиеся безкислородные условия  создают условия для размножения Propionibacterion acnes (P. acnes), которые в норме обнаруживаются в сальных железах и фолликулах. На коже также имеются стафилококки, микрококки, грибы рода Candida и Pytirosporum. При этом число колоний микроорганизмов пропорционально выраженности акне—элементов. Исход воспаления, равно как и преобладание одного из патогенетических факторов, во многом определяет разнообразие клинических форм заболевания.
Важным аспектом является участие P. acnes в развитии воспаления: у больных вульгарными угрями P. acnes  размножаются  и  играют ключевую роль в воспалительной фазе заболевания.  Помимо гидролиза кожного сала до обладающих воспалительным действием  свободных жирных кислот, данные бактерии продуцируют хемотаксические факторы, привлекающие полиморфноядерные лейкоциты.  Лейкоциты входят в фолликул,  поглощают P. acnes и высвобождают гидролитические  ферменты, которые разрушают фолликулярный эпителий.  Содержимое воспаленного фолликула попадает в собственно кожу (Straus,1993), вызывая воспаление и разрушение ткани (Leyden,1995). Если для комедонов и папуло-пустулезных элементов характерна высокая обсемененность P. acnes, то при узловато-кистозных высыпаниях их кол-во минимальное. Образование конглобатных угрей, вероятно, связано не столько с кол-вом микроорганизмов, сколько с гиперреакцией замедленного типа в дерме, и этим можно объяснить хороший эффект от лечения изотретиноином. 
           Таким образом, генетическая предрасположенность, андрогенная стимуляция, повышенное салоотделение и фолликулярный гиперкератоз приводят к закупорке протока сальной железы комедонами. В результате размножения P. acnes и формирования воспаления вокруг фолликула и сальной железы образуются невоспалительные и воспалительные акне-элементы (папула, пустула, узелок). В зависимости от характера воспаления и распространения патологического процесса в дерму очаги могут уплотняться, инфильтрироваться или абсцедировать с формированием кист, абсцессов, что и обусловливает разнообразие клинических проявлений заболевания. В процессе терапии или самопроизвольного разрешения акне-элементов остаются пятна, депигментированные рубчики, гипертрофические или обезображивающие келлоидные рубцы. Поэтому своевременное назначение лечения с учетом патогенеза и индивидуальных особенностей развития заболевания позволяет получить хорошие результаты у большинства пациентов.

            МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
     Только местное лечение может быть показано  при  легких воспалительных или при  легких и средней тяжести невоспалительных угрей без образования рубцов,  а также в качестве дополнения к общей терапии средней  тяжести  или тяжелых форм вульгарных угрей.  Современной медициной для местного лечения применяются препараты четырех групп: ретиноиды,  антибиотики, бензоилпероксид и азелаиновая кислота.   
   	Антибиотики для наружного лечения используются при  легких и среднетяжелых формах вульгарных угрей.  Основной механизм их действия при местном применении заключается в уменьшении  количества микробной флоры на поверхности кожи и в фолликулах.   Антибиотики также обладают противовоспалительным эффектом,  подавляя лейкоцитарный хемотаксис и снижая содержание  обладающих  воспалительным действием свободных жирных кислот в поверхностных жирах на 40-50% (Cunliffe, 1993).  
Тетрациклин применяется в виде крема, геля, раствора, мази с 1 -3% содержанием препарата. Клиндамицин - клиндамицин фосфат выпускается в виде 1% геля и лосьона. Эритромицин - выпускается во флаконах по 30 мл в виде порошка и растворителя, содержащего 4% эритромицина, 1,2% ацетата цинка. Фузидиевая кислота - это антибиотик для наружного применения, выпускается в виде 2% крема. 
Ретиноиды. Основными препаратами для наружного лечения акне, как и для системного, являются ретиноиды (третиноин, изотретиноин - изомеры ретиноевой кислоты).
Третиноин, изотретиноин -13-цис-ретиноевая кислота, которые выпускаются в виде раствора, крема, мази с содержанием активного вещества в концентрации от 0,01 до 0,1%.
А с 1998 г. в арсенале дерматологов появился новый синтетический ретиноид третьего поколения – адапален, который относят к ретиноидам третьего поколения. Адапален обладает себостатическим, кератолитическим и противовоспалительным действием и выпускается под торговой маркой "Дифферин" в виде геля и крема. Кератолитическое действие адапалена основано на избирательном взаимодействии с gamma-ядерными рецепторами кератиноцитов RAR-g (Retinoie Acid Receptor — RAR), в результате чего нормализуются процессы дифференцировки и десквамации кератиноцитов в воронке сальной железы. Адапален также предотвращает образование микрокомедонов (антикомедогенное действие). Противовоспалительное действие адапалена обусловлено ингибированием (торможением): миграции нейтрофилов в очаге воспаления при формировании акне-элементов; цитокинов (маркеров воспаления) — IL-1, IL-8, IL-12 посредством связывания с TLR2-рецепторами (ТОЛ2-рецепторы) моноцитов и блокирования участка API в промоторной зоне клеток; арахидоновой кислоты, участвующей в регуляции липидного обмена в коже.
У адапалена более выраженные противовоспалительные свойства и лучшая переносимость, чем у третиноина (производное ретиноевой кислоты). Лучшую переносимость адапалена связывают с его селективным действием на gamma-рецепторы кератиноцитов (тогда как третиноин и изотретиноин воздействуют также на -рецепторы. Кроме того, молекула адапалена химически стабильна (не взаимодействует с кислородом), не разрушается на свету в отличие от ретиноидов первого поколения (третиноин и изотретиноин).
Препарат Дифферин содержит 0,1% адапалена, в виде крема или геля для наружного применения по 30 г в алюминиевой тубе. Показанием для его назначения являются вульгарные угри.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Наружно.   Легким   прикосновением   равномерно   наносить   крем   на   пораженную поверхность один раз в день перед сном на чистую сухую кожу, избегая попадания крема в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4-8 недель лечения, стойкое улучшение  после 3-х месячного лечения.
Поскольку препарат не взаимодействует с кислородом и не разрушается под действием света, его можно применять с другими местными и системными препаратами для лечения угревой сыпи, такими, как клиндамицина фосфат или бензоила пероксид.
В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Повышенная чувствительность к одному из ингредиентов препарата,
беременность и грудное вскармливание.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

Избегать попадания крема в глаза и на слизистые оболочки.
Избегать прямых солнечных лучей, т.к. может появиться легкое раздражение кожи. Лечение может быть продолжено, если солнечная экспозиция сведена к минимуму (использование солнцезащитных очков и шляп).
Не рекомендуется одновременное использование косметических средств с подсушивающим или раздражающим эффектом на кожу (например, духи или спиртосодержащие средства).
Адапален, наносимый на кожу вечером, можно сочетать с препаратами для лечения угрей, применяемыми утром.

Длительность терапии определяется индивидуально, но не менее 4 мес., а в поддерживающем режиме рекомендуется более редкое применение ретиноидов - от 1 до 3 раз в неделю на протяжении нескольких месяцев, а возможно и лет. Все ретиноиды для наружного применения снижают количество комедонов на 60% и сочетаются с местными и системными антибиотиками. 
С.А. Масюкова и соавт. сообщают об опыте применения адапалена в терапии вульгарных угрей (ВДВ №2, 2002г.).

 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Клиническую группу составили 86 пациентов: преобладали женщины — 64, мужчин было — 22 в возрасте от 15 до 24 лет. По клиническим формам и степени тяжести акне комедональную форму (легкой степени тяжести) имели 23 пациента, папуло-пустулезную — 38 (15 легкой и 23 средней формы тяжести); сочетание этих форм (комедональной и папуло-пустулезной средней тяжести) у 25 пациентов.
Препарат Дифферин назначался в виде монотерапии 49 пациентам (57%), в сочетании с системными антибиотиками — 37 (43%), из них доксициклин в
курсовой дозе 2,0 г получили 6 больных, вильпрафен в курсовой дозе 5,0—14 и юнидокс солютаб в той же дозе — 15 пациентов.
В процессе клинического наблюдения у пациентов имелась слабо выраженная эритема — 18, незначительная сухость — 12, шелушение и чувство жжения у 9 больных.
Оценка эффективности препарата: проводилась ежемесячно на протяжении 3-х месяцев (3 визита). Терапевтический эффект уже отмечался через 5—10 дней, клиническое выздоровление (полное разрешение акне-элементов) у 21 пациента с комедональной, а стойкое клиническое улучшение у 54 больных папуло-пустулезной формами акне.
  	Бензоилпероксид (ОКСИ) обладает подсушивающим,   кератолитическим и бактериостатическим эффектом. Бензоилпероксид применяется в концентрации от 2,5% до 20% в виде  следующих  лекарственных форм: гель, крем, лосьон, мыло и жидкость.  
Механизм действия - нанесение препарата приводит к образованию активных форм кислорода, уменьшению синтеза свободных жирных кислот и образованию микрокомедонов. Важным достоинством препарата является подавление роста P. acnes более чем на 90%, проявление активности в отношении St. Epidemidis и  Pitirosporum ovale,а также снижение риска развития резистентности при комбинировании его с наружными и системными антибиотиками.
Побочное действие - раздражающее действие на кожу и явление дерматита обусловлено нанесением высоких концентраций препарата, возможна индивидуальная непереносимость, во избежание которых необходимо начинать лечение с минимальных концентраций бензоилпероксида и определением к нему чувствительности. При длительном применении может развиться фоточувствительность за счет кератолитического действия и истончения рогового слоя, в связи с этим следует ограничить применение бензоилпероксида в летний период. Препарат может вызывать обесцвечивание одежды и волос, поэтому его можно рекомендовать при гипертрихозе лица у женщин. 
 	В настоящее время французской фирмой «Галдерма» предложен препарат БАЗИРОН  АС  - гель для наружного применения для лечения угрей.

СОСТАВ ПРЕПАРАТА: на 100 г геля

•	Действующее вещество: бензоила пероксид водный (эквивалентен бензоила пероксиду безводному)
•	Базирон АС	5,0%
•	бензоила пероксид водный	5,0 г.

Вспомогательные вещества: акрилат сополимер, полоксамер 182, карбомер 940 (карбополь 980), глицерин, динатрия эдетат, диоктил натрия сульфосукцинат, пропиленгликоль, кремний коллоидный безводный, натрия гидроксид, вода очищенная.
Данный препарат проявляет антимикробную активность в отношении Propionibacterium acnes  и Staphylococcus epidermidis. Оказывает кератолитическое действие, улучшает оксигенацию тканей, подавляет продукцию кожного жира в сальных железах.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Наружно. Легким прикосновением равномерно наносить гель на пораженную поверхность один или два раза в день (утром и вечером) на чистую сухую кожу. 
Терапевтический эффект развивается после 4-х недель лечения, стойкое.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к ингредиентам препарата.
Дети до 12 лет. Не рекомендуется применять препарат во время беременности и грудного вскармливания.
Особенностью базирона является увлажняющий комплекс, позволяющий предупреждать развитие вышеуказанных осложнений.

АЗЕЛАИНОВАЯ КИСЛОТА (СКИНОРЕН) 

Азелаиновая кислота - природная дикарбоновая кислота - обладает антимикробным и противоспалительным действием, нормализует процессы кератинизации, блокирует 5-α -редуктазу и превращение тестостерона в 5-дигидротестостерон.
Механизм действия - ингибирует деление и дифференцировку кератиноцитов стенки волосяного фолликула, но не влияет па секрецию кожного сала, тормозит развитие P. acnes и других микроорганизмов, не зарегистрировано резистентности микроорганизмов к препарату. Противовоспалительный эффект обусловлен за счет ингибирования метаболизма нейтрофилов, выработки ими свободнорадикальных форм кислорода, основных участников воспаления. Обладает антитирозиназной активностью и превосходит по активности 2% гидрохинон, поэтому возможно его назначение при гиперпигментации кожи лица.
Побочное действие раздражение кожи, эритема, чувство жжение, которые проходят самостоятельно в ходе лечения. Препарат не фоточувствителен, безопасен, возможно применение при беременности по показаниям.
Препарат,  в виде 20% крема, эффективен при  легких  и  средней  тяжести  воспалительных  формах вульгарных угрей.

II.	С применением ультразвуковых технологий в дерматокосметологии во время сеанса мастер-класса присутствующих познакомила врач-ординатор кафедры дерматовенерологии КГМУ М.В.Конькова (презентация)

III.	Врачом-ординатором КГМУ Э.З.Даутовой была проведена демонстрация больных с соответствующей патологией.